Aanvraag formulier ziek zijn.

Formulier ingevuld en ondertekend afgeven bij uw manager.
Tenminste 14 dagen voordat u de ziekte wil beginnen inleveren om zodoende het bedrijf nog goed te laten functioneren (voor zover het nog functioneert).

Naam:

Voornaam:

Adres:

Postcode: Woonplaats:

Aard van de gewenste ziekte:

Datum waarop u de gewenste ziekte wilt laten ingaan:



Heeft u reeds eerder een aanvraag voor dezelfde ziekte ingediend: JA/NEE*

Zo ja, welke datum: __________

Hoe wenst u dat de ziekte zal zijn?
Goedaardig / Ernstige koorts / Besmettelijk / Ongeneeslijk / Blijvende invaliditeit / Dodelijk*

Indien het een dodelijke ziekte betreft, wenst u dan dat de leiding vertegenwoordigd is bij de uitvaart?? JA/NEE*

Plaats waar ziek wenst te zijn: Thuis / Center Parcs / Franse zuidkust / Spanje / Griekenland*

Indien de ziekte besmettelijk is, voor wie moet dit dan zijn?
Directie / Manager / Leidinggevende / Collega*
Eventueel wie? Naam: ___________

Wenst u dat uw partner wordt ingelicht? JA/NEE*

Als medicijn wens ik: Belangstelling / Massage / Frisdrank / Bier / Jenever / Wodka*

Duur van de door u gekozen ziekte: ___dagen / ___weken / ___maanden / ___jaren



Ondergetekende verklaard de gegevens, daar waar mogelijk, zoveel mogelijk naar waarheid te hebben ingevuld.



Plaats: ___________ Datum: ____________

Handtekening: _____________